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Angaben zum Fahrzeug:
Hersteller des Kfz (ggf. HSN, 4stellig)*
Modellbezeichnung (ggf. TSN, 3stellig)*
Neupreis (ca.) in Euro:
Erstzulassung (Datum)*
Zulassung auf Halter (Datum)
Versicherungsbeginn (Datum)
Kfz-Kennzeichen / Zulassungsbezirk
Jährliche Fahrleistung (in km)
Kilometerstand (ca.)
Finanzierung des Kfz*
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wird/ist vollständig bezahlt
Kreditfinanzierung
Leasing
Nutzung des Kfz*
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privat
privat inkl. Weg zur Arbeit
privat + gewerblich
nur gewerblich
nächtlicher Abstellplatz*
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Einzel-/Doppelgarage
Tief-/Sammelgarage
Carport auf eigenem Grundstück
Carport (anderes Grundstück)
Parkhaus
Parkplatz
Straße
Innenhof
umfriedetes Grundstück
sonstige
Angaben zum Versicherungsschutz:
Versicherungsumfang*
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nur Kfz-Haftpflicht
Kfz-Haftpflicht + Teilkasko
Kfz-Haftpflicht + Teil- und Vollkasko
Preis-/Leistungsvorgabe*
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Servicetarif: Top-Versicherungsschutz
Servicetarif: ausgewogenes Preis-/Leistungsverhältnis
so günstig wie möglich
Schadenfreiheitsklasse oder Neu-Einstufung?*
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SF-Klasse soll aus einem Vertrag übernommen werden
Keine eigene SF-Klasse vorhanden (keine Vorversicherungszeit)
Keine eigene SF-Klasse: Einstufung als Erstwagen
Keine eigene SF-Klasse: Einstufung als Zweit-/Drittwagen
Keine eigene SF-Klasse: SF-Übertragung von einer anderen Person
Nur bei Übernahme einer SF-Klasse ausfüllen
Name der Versicherung
Versicherungsnummer
SF-Klasse Haftpflicht
SF-Klasse Vollkasko
Weitere Angaben:
Fahrerkreis
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nur ich (Versicherungsnehmer)
ich und namentlich benannte Personen
beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen
beliebige Fahrer
Halter gleich Versicherungsnehmer?*
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ja, ich bin bzw. werde Halter und Versicherungsnehmer zugleich
nein, der Halter ist eine andere Person
Fragen und Wünsche bitte hier notieren
Persönliche Angaben:
Anrede*
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Herr
Frau
akademischer Titel
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Dr.
Prof.
Prof. Dr.
Vorname(n)*
Nachname*
Geburtsdatum*
Datum des Führerscheins*
Familienstand*
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ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
Lebensgemeinschaft
getrennt lebend
Staatsangehörigkeit*
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Deutschland
andere
Kind(er) unter 18 Jahre?*
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ja
nein
Berufliche Tätigkeit*
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Angestellte/r (Arbeitnehmer)
selbständig / freiberuflich tätig
Beamte/r
in Rente / Pensionierung
Student/in
Schüler/in
nicht erwerbstätig / sonstige
Ihre Anschrift / Wohnsitz:
ggf. Firma
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