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Angaben zum Fahrzeug:
Hersteller des Kfz (ggf. HSN, 4stellig)*
Modellbezeichnung (ggf. TSN, 3stellig)*
Neupreis in Euro*
Kaufpreis in Euro*
Erstzulassung (Datum)
Zulassung auf Halter (Datum)
Kennzeichen ganzjährig oder Saison*
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normales Kennzeichen (ganzjährig)
Saisonkennzeichen
Kfz-Kennzeichen / Zulassungsbezirk*
Jährliche Fahrleistung (in km)*
Kilometerstand (ca.)*
Nutzung des Kfz*
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privat
privat + gewerblich
gewerblich
nächtlicher Abstellplatz*
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Einzelgarage
Doppelgarage
Tief-/Sammelgarage
Carport auf eigenem Grundstück
Carport (anderes Grundstück)
Parkhaus
Parkplatz
Straße
Innenhof
umfriedetes Grundstück
sonstige
Finanzierung des Kfz*
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wird/ist vollständig bezahlt
Kreditfinanzierung
Leasing
Versicherungsbeginn (Datum)
Angaben zum Versicherungsschutz:
Versicherungsumfang*
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nur Kfz-Haftpflicht
Kfz-Haftpflicht + Teilkasko
Kfz-Haftpflicht + Teil- und Vollkasko
Nur bei Übernahme einer SF-Klasse ausfüllen
Name der Versicherung
Versicherungsnummer
SF-Klasse Haftpflicht
SF-Klasse Vollkasko
Weitere Angaben:
Fahrerkreis*
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nur ich (Versicherungsnehmer)
ich und namentlich benannte Personen
beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen
beliebige Fahrer
Halter gleich Versicherungsnehmer?*
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ja, ich bin bzw. werde Halter und Versicherungsnehmer zugleich
nein, der Halter ist eine andere Person
Besitzen Sie Wohneigentum?*
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nein
Einfamilienhaus
Doppelhaus/Reihenhaus
Zweifamilienhaus
Dreifamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Eigentumswohnung
Wohnung im eigenen Mehrfamilienhaus
Geschäftsgebäude (mind. 50% gewerbliche Nutzung)
anderes Eigentum - nicht selbstbewohnt
Alltagsfahrzeug vorhanden?*
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ja
nein
Wünsche + Besonderheiten bitte hier notieren:
Persönliche Angaben:
Anrede*
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Herr
Frau
akademischer Titel
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keiner
Dr.
Prof.
Prof. Dr.
Vorname(n)*
Nachname*
Geburtsdatum*
Familienstand*
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ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
Lebensgemeinschaft
getrennt lebend
Datum des Führerscheins*
Führerschein in BRD erworben?*
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ja, in BRD
nein, anderes Land
Staatsangehörigkeit*
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Deutschland
andere
Berufliche Angabe*
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Angestellte/r (Arbeitnehmer)
selbständig / freiberuflich
Beamte/r
in Rente / Pensionierung
sonstige
Beruf (ausgeübt)*
Branche*
Ihre Anschrift / Wohnsitz:
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